Оператор станков с ЧПУ (Беговая) (Полиграфмашевский проезд)

Описание

Автономная некоммерческая организация дополнительного профессионального образования
(АНО ДПО )

ЛИСТ УЧЕТА СЛУШАТЕЛЯ
Программа обучения

Фамилия, Имя, Отчество

Фамилия, Имя, Отчество
(в дательном падеже)

Дата рождения

Образование (НПО,СПО,ВПО)

Организация

Должность

Телефон

E-mail

Паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес доставки документов и ФИО получателя (при необходимости отправки документов почтой России)


Оплата обучения производится:
Организацией

за свой счет


Сведения об образовании
(заполняется при внесении в федеральную информационную систему ФИС ФРДО)
Уровень образования
(специальность, направление)

Серия, номер, дата выдачи

Фамилия, указанная в дипломе

Дата начала обучения

Дата окончания обучения


Водительское удостоверение
(Заполняется при Подготовке водителей транспортных средств, оборудованных устройствами для подачи специальных световых и звуковых сигналов)
Код
99
серия
11
№
975170
Категория(A,B,C,D)


СЕРТИФИКАТ


Согласие на обработку персональных данных слушателя АНО ДПО
Оператор персональных данных: Автономная некоммерческая организация дополнительного профессионального образования (АНО ДПО )
Адрес оператора: 196084, г.Санкт-Петербург, ул. Заставская, д. 21/1 офис 313
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ выражаю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных включая (без ограничения): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), с целью осуществления идентификации личности, правового регулирования обучения, документирования факта, этапов и характера моего обучения, индивидуального учёта освоения мной образовательной программы, подтверждения достигнутого образовательного ценза (уровня), в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации с использованием как автоматизированных средств обработки персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Под персональными данными понимается следующая информация: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; данные паспорта; адреса регистрации по месту жительства и фактического проживания; номера телефонов: домашнего и мобильного; сведения об образовании, профессиональной переподготовке, повышении квалификации; сведения о месте работы и должности.
Данное согласие действует на период обучения в образовательном учреждении и период хранения личного дела обучающегося в учреждении;
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах;
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес АНО ДПО по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю АНО ДПО ;
Ответственность за достоверность сведений, указанных в заявке, несет слушатель.


Дата______________ ФИО________________________ Подпись_______________